孝感市医保扶贫新政策8月1日起正式实施 ——市医疗保障局局长孙家明答记者问

时间:2019年08月02日

嘉宾:市医疗保障局局长孙家明

摘要: 记者:请问为什么要对我市的健康扶贫政策进行调整? 孙家明:为贯彻落实党中央、国务院关于健康扶贫工作的决策部署,从根本上解决因病致贫返贫难题,我省探索建立的“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”四位一体工作机制,实行健康扶贫政策(简称“985”政策),对于解决因病致贫返贫、实现农村贫困人口脱贫起到了关键性作用。

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  记者:请问为什么要对我市的健康扶贫政策进行调整?

  孙家明:为贯彻落实党中央、国务院关于健康扶贫工作的决策部署,从根本上解决因病致贫返贫难题,我省探索建立的“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”四位一体工作机制,实行健康扶贫政策(简称“985”政策),对于解决因病致贫返贫、实现农村贫困人口脱贫起到了关键性作用。但也暴露出正如中央第二巡视组指出的“保障基本医疗脱离实际”等问题,为切实提高农村贫困人口基本医疗保障质效,按照省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步完善农村贫困人口基本医疗的若干措施》(鄂办发【2019】18号)精神,对我市的健康扶贫政策进行相应调整。

  记者:请问这次政策调整涉及哪些内容?

  孙家明:这次政策调整涉及985政策报销范围及标准、基本医保住院待遇、大病保险待遇、医疗救助待遇、补充保险待遇、政策范围外费用分担机制、参保补贴办法等3个方面7大项16小项。

  记者:请问农村贫困人口参加医疗保险是否需要自己缴费?

  孙家明:1、城乡居民医保参保补贴。一是对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭夫妻及其伤残子女等特殊困难群体给予全额参保补贴。二是对其他农村贫困人口实行定额补贴,补贴标准为100元/人(年)。

  2、由县(市、区)人民政府统一为农村贫困人口按每人每年不低于200元的标准购买的补充医疗保险。

  记者:请问农村贫困人口的医疗保障范围及标准是怎样的?

  孙家明:1、农村贫困人口在县域内住院,政策范围内医疗费用报销比例为90%;门诊特殊慢性病和门诊重症疾病县域内门诊,政策范围内、病种申报限额内医疗费用报销比例为80%;农村贫困人口县域内就医,年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

  2、农村贫困人口按照规定办理转诊手续,到县域外市级指定医疗机构就医的,政策范围内医疗费用报销比例为85%(指终极报销);

  按照规定办理转诊手续,到市域外省级指定医疗机构及省外医疗机构就医的,政策范围内医疗费用报销比例为80%(指终极报销)。

  农村贫困人口转县域外就医政策范围内个人自付部分,不纳入年度个人负担5000元兜底保障范围。

  记者:请问我市医疗保障扶贫实行“四位一体”政策,请您介绍一下“四位一体”以及政策标准?

  孙家明:“四位一体”是指“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”的健康扶贫工作机制。

  1、基本医保住院待遇是指:农村贫困人口在各级各类定点医疗机构住院发生的政策范围内费用,报销时,住院起付标准和报销比例如下:

  县域内一级医疗机构、惠民医院住院起付线标准为100元,报销比例90%;

  县域内二级医疗机构(含三级专科医疗机构和按二级综合医疗机构医疗服务项目指导价格收费的三级综合医疗机构)住院起付线标准200元,报销比例80%;

  县域内三级医疗机构住院起付线标准400元,报销比例70%;

  按规定转市本级三级医疗机构住院起付线标准为500元,报销比例65%;

  按规定转市外医疗机构住院起付线标准为1200元,报销比例55%。

  住院起付线不纳入健康扶贫政策保障范围,特困供养人员、孤儿等特殊群体除外。

  2、大病保险待遇是指:贫困人口在一个年度内发生的门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用,经基本医疗保险报销后,政策范围内的自付费用合并累加计算,起付标准为5000元,5000元以上至3万元(含)以下部分报销65%;3万元以上至10万元(含)以下部分报销75%;10万元以上部分报销85%;年度最高支付限额为40万元。

  3、医疗救助待遇是指:年度救助限额内,农村贫困人口政策范围内,个人自付住院医疗费用医疗救助不低于70%;特困供养人员、孤儿等困难群体,政策范围内个人自付住院医疗费用,救助比例达到100%。

  4、补充保险待遇是指:农村贫困人口县域内住院,经基本医疗、大病保险、医疗救助一重或多重报销后,政策范围内报销比例未达到90%的,由补充保险补齐,每重报销均按90%设置封顶线。

  农村贫困人口转市级、省级指定医疗机构或省外转诊医疗机构住院,经基本医疗、大病保险、医疗救助一重或多重报销后,政策范围内报销比例分别未达到85%、80%、80%的,由补充保险补齐,每重报销均分别按85%、80%、80%设置封顶线。

  记者:如何理解按规定办理转诊手续呢?未按规定办理转诊手续的如何享受健康扶贫政策呢?

  孙家明:1、严格落实分级诊疗制度,遵循县域内基层首诊、逐级转诊的原则。农村贫困人口住院应就近选择基层乡镇卫生院或社区卫生服务中心,转市内三级及市外医疗机构住院的,必须有当地有转诊权限的医疗机构办理电子转诊手续。急危重病人直接入院的需在五个工作日内补办。

  2、未按规定办理转诊手续,自行到市内三级定点医疗机构住院就医的,其发生的政策范围内住院医疗费用,按市内三级医疗机构住院起付线标准和50%的报销比例支付。

  3、未按规定办理转诊手续,自行到市外医疗机构住院就医的,其发生的政策范围内住院医疗费用,按市外医疗机构住院起付线标准和35%的报销比例支付。

  4、农村贫困人口未按规定办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的,均不享受健康扶贫政策。

  记者:刚刚听到您提到政策范围内费用,那请问一下什么是政策范围内费用?政策范围外费用包括哪些?

  孙家明:1、政策范围内费用是基本医疗保险“三个目录”内可报销的费用(甲类和乙类)。特殊药品个人先自付费用、乙类药品耗材个人先行自付费用、乙类耗材限价外费用、县域外住院办理转诊手续降低报销比例的政策范围内费用等原则上纳入医疗救助或兜底保障报销。违规未转诊、未及时结算扣减政策范围内费用,不纳入医疗救助或兜底保障报销。

  2、政策范围外医疗费用包括:自费药品(丙类药品)、自费项目(丙类项目)、其他自费。

  记者:政策范围外费用如何分担?

  孙家明:政策范围外费用采取比例控制、超出分担的办法。一是明确农村贫困人口住院治疗,政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%;县域内二级、三级医疗机构不超过8%;县域外省内三级医疗机构不超过10%。二是明确规定比例内的政策范围外医疗费用,由农村贫困人口个人负担;超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。


网友提问 我要提问

  • 2019-10-11网友:刘先生

    政策范围外费用如何分担?

  • 嘉宾2019-10-11

    政策范围外费用采取比例控制、超出分担的办法。一是明确农村贫困人口住院治疗,政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级医疗机构不超过3%;县域内二级、三级医疗机构不超过8%;县域外省内三级医疗机构不超过10%。二是明确规定比例内的政策范围外医疗费用,由农村贫困人口个人负担;超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。

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