孝感市人民政府

各市、州、县卫生健康委（局）：

　　为贯彻落实国家卫生健康委等部门《关于全面加强老年健康服务工作的通知》（国卫老龄发〔2021〕45号）、《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》（国卫老龄函〔2022〕53号），根据省财政厅《关于下达2023年中央财政基本公共卫生服务补助资金预算的通知》(鄂财社发〔2023〕61号)安排，我委研究制定了《2023年湖北省老年健康与医养结合服务项目实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

湖北省卫生健康委员会办公室

2023年9月18日

2023年湖北省老年健康与医养结合服务项目实施方案

　　为积极推动国家卫生健康委《新划入基本公共卫生服务相关工作规范（2019年版）》有序实施，扎实做好老年健康与医养结合服务项目，提高老年人生活质量和健康水平，推动实现健康老龄化，根据省财政厅《关于下达2023年中央财政基本公共卫生服务补助资金预算的通知》(鄂财社发〔2023〕61号)要求，现结合实际，制定本实施方案。

　　一、实施范围和对象

　　本地辖区范围内65岁及以上老年人。

　　二、项目内容

　　（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务

　　在与国家基本公共卫生服务老年人相关健康管理项目做好衔接的基础上，结合历次老年人健康体检结果，对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导；做实老年人健康管理项目中的认知功能初筛工作，指导其中发现的痴呆高风险和疑似痴呆人群到上级专业机构就诊（记忆门诊、神经内科、老年精神科等）。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。医养结合服务相关数据在线录入湖北省卫生健康老龄健康信息管理平台，及时做好数据信息的更新、上报等工作。

　　（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务

　　按照国家卫生健康委等3部门《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》（国卫医发〔2019〕48号）明确的标准，从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者每年提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息在线录入湖北省卫生健康老龄健康信息管理平台——失能老人评估系统，及时做好数据信息的更新、上报等工作。

　　三、项目组织实施

　　（一）实施条件。对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行健康评估与健康服务的，应是专业医护人员。

　　（二）经费保障。老年健康与医养结合服务项目经费列入基本公卫服务项目经费统一拨付，用于老年人医养结合服务、失能老年人上门评估与健康服务。

　　四、项目考核指标

　　（一）65岁及以上老年人医养结合服务率不低于20%

　　指标属性：数量指标。

　　指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。

　　测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数×100%。

　　（二）65岁及以上失能老年人健康服务率不低于80%

　　指标属性：数量指标。

　　指标定义：年内辖区内接受健康服务的65岁及以上失能老年人人数占辖区内接受健康评估后符合条件的65岁及以上失能老年人总数的比例。

　　测算公式：65岁及以上失能老年人健康指导率=年内辖区内接受健康服务的65岁及以上失能老年人人数/辖区内接受健康评估后符合条件的65岁及以上失能老年人人数×100%。

　　五、工作要求

　　（一）加强项目管理。承担服务任务的基层医疗卫生机构要按照规定合理使用和管理经费。县级卫生健康行政部门要指导相关医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行政部门的考核。各地要严格执行相关规定，加强资金监管，落实培训、督导等工作经费，做好质量控制，强化绩效考核，保障项目顺利实施。

　　（二）遵从自愿原则。各地在项目实施过程中要加强项目宣教，提高老年人对健康服务的知晓率和依从性，充分尊重老年人的自主意愿，并注重与老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的重复。

　　（三）强化业务培训。省级近期将组织开展技能培训，协同各级卫生健康部门加强指导和监督，推动基层医疗卫生机构不断提升机构工作人员的服务水平和服务质量。

　　附件：老年人医养结合服务记录表（参考）